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振込明細フォーム
お振込いただき、誠にありがとうございます。
一括してお振込いただいた場合でも、複数ドメイン情報を詳細にご入力お願いいたします。
ご連絡がない場合は、手続きが遅くなる場合がございますので、このフォームから申請くださるようお願い申し上げます
■担当者情報
会社名/個人名
所属
担当者名
電話番号
-
-
(市外局番から半角数字で入力)
担当者E-mail
■振込明細情報
振込日
年
月
日
振込合計金額
円
振込銀行/支店
銀行
支店
振込名義
■詳細
（複数お振込いただいた方はお手数ですが、ドメインごとにご入力お願いします。）
詳細１
ドメイン名
金額
円
内容
新規
更新
その他
※その他を選択した場合、詳細の入力をお願いします。
請求書番号
※請求書番号がない場合、省略可。
詳細２
ドメイン名
金額
円
内容
新規
更新
その他
※その他を選択した場合、詳細の入力をお願いします。
請求書番号
※請求書番号がない場合、省略可。
■備考
備考
その他特記事項がございましたら記入してください。
送信ボタンは２回押さないで下さい。
